MODELLO  A
(da redigersi su carta intestata della Struttura richiedente) 
Al Direttore della 
Struttura Complessa 
Farmacia 

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI FARMACO INFUNGIBILE
Struttura richiedente:		
Farmaco:		
Principio attivo:		
Numero dei casi che si prevede di trattare		
Fornitore:		
Fabbisogno annuo presunto in UM:		
Motivazione dell'infungibilità (scegliere l'opzione di interesse): 
indicazione terapeutica per specifica patologia (allegare documentazione)
indicazione terapeutica x specifici casi clinici (allegare documentazione)
altro (specificare) _________________________________________________________________
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I sottoscritti dichiarano che il farmaco sopradescritto è indispensabile, che per le indicazioni cliniche sopra specificate, non sono disponibili sul mercato farmaci alternativi equivalenti dal punto di vista clinico terapeutico o con effetto terapeutico comparabile e che è impossibile, allo stato, utilizzare altri farmaci in quanto non efficaci o non funzionali alle necessità terapeutiche (fatte salve le variabilità individuali dei singoli pazienti da trattare); dichiarano, inoltre, di essere a conoscenza delle possibili responsabilità di natura civile, penale, disciplinare ed amministrativo-contabile, in merito all'attestazione di informazioni false, inesatte od erronee e di essere informati che, ai sensi dell'art.76 DPR 28/12/2000, n.445 "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso" 

Data_________________ 
Il Medico Prescrittore 	Firma leggibile	
Il Responsabile della Struttura Richiedente	Firma leggibile	
La SC Farmacia, vista la richiesta del Medico Prescrittore e del Responsabile della Struttura richiedente, valida la stessa e fornisce gli ulteriori elementi, necessari alla SC PEGL per i provvedimenti di competenza:
Confezione da: 		
Prezzo unitario a confezione:		
Fabbisogno annuo presunto in UM (ambito aziendale):		
Spesa presunta annua Euro IVA esclusa:		
Durata proposta del contratto di fornitura:		
Farmaco in uso presso altre strutture		
Per validazione della richiesta:	
Il Direttore della SC Farmacia	Firma leggibile	
Per autorizzazione della richiesta:	
Il Direttore Sanitario	Firma leggibile