MODELLO  C
(da redigersi su carta intestata della Struttura richiedente) 
Al Direttore della 
Struttura competente per linea di attività/prodotto

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI DISPOSITIVI MEDICI INFUNGIBILI
Struttura richiedente:		
Clinico Utilizzatore:		
Dipartimento: 		
Dispositivo richiesto
descrizione e caratteristiche tecniche:		
Numero di repertorio: 		
Dispositivo dedicato ad apparecchiatura di proprietà? (scegliere l'opzione di proprio interesse) 
 NO 
 SI numero di inventario cespiti 
Relazione in merito alle ragioni di natura tecnica, correlate ad indicazioni di natura diagnostica e terapeutica, e/o tecnologica, che non consentono l'impiego di prodotti / apparecchiature con caratteristiche equivalenti e che giustificano la dichiarazione di infungibilità: 

	

	

I sottoscritti dichiarano che per le indicazioni tecniche, diagnostiche e terapeutiche sopra specificate non sono disponibili, nel repertorio nazionale Dispositivi Medici / apparecchiature, prodotti alternativi con caratteristiche che garantiscano soluzioni equivalenti in termini di prestazioni o requisiti funzionali, e di essere a conoscenza delle possibili responsabilità di natura civile, penale, disciplinare ed amministrativo-contabile, in merito all'attestazione di informazioni false, inesatte od erronee e di essere informati che, ai sensi dell'art. 76 DPR 28/12/2000, n. 445 "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso" 

Data_________________ 
Il Clinico Utilizzatore	Firma leggibile	
Il Responsabile della Struttura Richiedente 
	Firma leggibile	
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La SC Farmacia, vista la richiesta del Clinico Utilizzatore, sottoscritta dal Responsabile della Struttura Richiedente, valida la stessa e fornisce gli ulteriori elementi, necessari alla SC PEGL per i provvedimenti di competenza:

Modello 		
Ubicazione 		
Produttore: 		
Fornitore: 		
Spesa presunta in Euro IVA esclusa: 		
Durata proposta del contratto di fornitura a noleggio 
(se del caso): 		
Informazioni aggiuntive: 		
Collaudo		
Per validazione della richiesta:	
Il Direttore della SC Farmacia 	Firma leggibile	
Il Responsabile della SSD Ingegneria Clinica 
(se del caso, quando il dispositivo medico sia dedicato ad apparecchiatura sanitaria di proprietà o a noleggio)	Firma leggibile