MODELLO C
(da redigersi su carta intestata della Struttura richiedente) 
Al Direttore della 
Struttura competente per linea di attività/prodotto

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE BENI DUREVOLI INFUNGIBILI 
e/o RELATIVO MATERIALE DI CONSUMO
(scegliere l'opzione di proprio interesse)
apparecchiatura sanitaria 
componenti ed accessori di apparecchiatura sanitaria 
strumentazione IDV 
attrezzatura tecnico economale 
hardware e software 

Struttura richiedente: 		
Clinico utilizzatore		
Dipartimento		
Oggetto della richiesta in configurazione completa di accessori: 		
Attività prevista: 		
Valorizzazione dell’attività: 		
Produttore:		
Fornitore:		
Spesa presunta in euro - IVA esclusa (in caso di noleggio / comodato specificare anche la durata proposta): 		

Materiale di consumo: 
 NO   SI (in caso di risposta affermativa specificare): ___________________________________
- costo presunto annuo: Euro IVA esclusa: _____________________________________________
- se trattasi di materiale dedicato: 
 NO   SI 

Necessità di permuta: 
 NO   SI 
In caso di risposta affermativa indicare 
n. inventario		
modello		
fornitore		
ubicazione della apparecchiatura 
da permutare		
 
Necessità di disinstallazione e smaltimento dell'usato: 
 NO   SI 
In caso di risposta affermativa indicare 
n. inventario		
modello		
fornitore		
ubicazione della apparecchiatura 
da smaltire		

Necessità di manutenzione dell’apparecchiatura: 
 NO   SI 
In caso di risposta affermativa indicare 
n. inventario		
modello		
fornitore		
ubicazione della apparecchiatura 
da manutenere		
collaudo		

Se la richiesta di acquisizione riguarda accessori o componenti di apparecchiatura di proprietà, indicare di quest'ultima: 
n. inventario cespiti		
nome e modello		
fornitore		
ubicazione		
collaudo		

Informazioni aggiuntive (indicazioni sulla manutenzione ordinaria e straordinaria da richiedere, disponibilità mezzi di ricambio, esigenze di addestramento del personale ecc ...): 

	

Relazione in merito alle ragioni di natura tecnica, correlate ad indicazioni di natura diagnostico e terapeutica e di risultato, che giustificano la dichiarazione di infungibilità: 

	

	

Relazione in merito alle ragioni di rinnovo parziale o ampliamento di forniture esistenti nel caso in cui l’impiego di altre apparecchiature simili comporti incompatibilità o difficoltà/rischi tecnici sproporzionati, che giustificano la dichiarazione di infungibilità: 

	

Per quanto attiene ad ALTRO MATERIALE SANITARIO DI CONSUMO di uso corrente, collegato all'utilizzo dei beni durevoli di cui al punto 3, dell’art. 8 del regolamento, i sottoscritti dichiarano altresì (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	che non risulta possibile l'utilizzo di prodotti pienamente compatibili (come definito dalle direttive europee di regolamentazione dei dispostivi medici) con le apparecchiature in dotazione;
•	che l'utilizzo di altri prodotti presenti sul mercato, rappresenta un rischio per la sicurezza degli operatori e degli utenti;
•	che l'utilizzo di altri prodotti presenti sul mercato, non garantisce una sufficiente qualità del risultato dal punto di vista diagnostico e/o terapeutico;
•	 che l'utilizzo di altri prodotti presenti sul mercato, può comportare costi aggiuntivi sproporzionati relativamente ai servizi di manutenzione ordinaria e straordinaria.

I sottoscritti dichiarano che per le indicazioni tecniche, diagnostiche e terapeutiche sopra specificate non sono disponibili alternative con altre apparecchiature o materiali di consumo correlati, che garantiscano soluzioni equivalenti e di essere a conoscenza delle possibili responsabilità di natura civile, penale, disciplinare ed amministrativo-contabile, in merito all'attestazione di informazioni false, inesatte od erronee e di essere informati che, ai sensi dell'art. 76 DPR 28/12/2000, n. 445 "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso" 

Data ________________
Il Clinico Utilizzatore	Firma leggibile	
Il Responsabile della Struttura Richiedente	Firma leggibile	
Per validazione della richiesta
Il Responsabile della Struttura competente per linea di attività  o di prodotto	Firma leggibile